无锡市恒利印染有限公司 “11.2”一般机械伤害事故调查报告

2017年11月2日，无锡市恒利印染有限公司发生一起致一人死亡的机械伤害事故，直接经济损失110余万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《无锡市生产安全报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的有关规定，惠山区人民政府于事故当日成立了由区安监局为组长单位，公安惠山分局、区监察局、区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组认真开展现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

无锡市恒利印染有限公司（以下简称恒利公司），统一社会信用代码：9132020675052257X3，成立于2003年7月4日，住所：无锡惠山经济开发区前洲配套区北区兴杰路与兴联路交叉口东南侧，类型：有限责任公司，法定代表人：邵月英，总经理：郁国清，注册资本：2400万元整；经营范围：纺织坯布、印染布、印花布、纱线染色、纺织印染机械及配件的加工制造；纺织品、化工产品的销售。

二、事故经过

2017年11月2日11时30分左右，恒利公司曾建华、陈桂林、曾开兵、岳朝强四名职工在印花车间清洗圆网印花机，曾开兵和岳朝强在印花机上面清洗导布带，曾建华和陈桂林在印花机下面清洗四个滚轴上的树脂，清洗一段时间后，曾建华从印花机下面钻出来到印花机上撒洗涤剂，13时30分左右，曾建华和曾开兵发现印花机的导布带突然停止，并来回抖动，马上关停了印花机，然后钻到印花机下面查看，发现陈桂林被卷在两滚轴之间，现场人员立即进行救援，把陈桂林从印花机下面拉出来，经送惠山区第二人民医院抢救无效，于当日死亡。

死者概况：陈桂林，男，汉族，1971年9月30日出生，住址：四川省洪雅县花溪镇沈沟村5组，公民身份证号码：51112719710930543X，是恒利公司的印花机操作工。

三、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

《圆网印花安全操作规程》第6条明确规定：机械运转时，不得在胶毯夹层（反面）做清洁工作或处理故障。事发当日，陈桂林在印花机运作的情况下，从事印花机的清洗工作，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、恒利公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是这起事故发生的重要原因。

2、恒利公司主要负责人郁国清，未严格履行对本单位的安全生产工作职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，是这起事故的主要原因。

（三）事故性质

经调查认定，无锡市恒利印染有限公司“11.2”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

1、陈桂林违章作业，应对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予处理。

2、恒利公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故的发生负有责任，建议惠山区安监局依法对该公司进行处理。

3、恒利公司主要负责人郁国清，未严格履行对本单位的安全生产工作职责，应负领导责任，建议区安监局对依法对其进行处理。

五、事故防范措施建议

恒利公司要按照生产安全事故“四不放过的原则”，总结事故教训，杜绝类似情况的发生。

1、恒利公司的主要负责人和安全管理人员要接受专门的安全培训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

2、恒利公司要组织制定本单位安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。